Вертикальні пологи за тазового передлежання: нове дослідження
Бетті-Енн Девісс та Кеннет С. Джонсон
Опубліковано в журналі BIRTH 2021–2022
Вступ
Після публікації другого «Експерименту щодо доношених дітей у тазовому передлежанні» [66] та дослідження PREMODA [67] національні рекомендації підтримали відновлення практики вагінальних пологів за тазового передлежання, але до них мало хто дослухався [68]. Представлення у 2009 році вертикальних поз для пологів дозволило нам заново відкрити диспут [69]. Автори найбільшого з оприлюднених когортних досліджень вертикальних вагінальних пологів за тазового передлежання (ВВПТП) [70] розглянули 435 випадків таких планових пологів та довели ефективність протоколу з пріоритетом на виявлення дистоції на різних стадіях, а також представили різні допоміжні прийоми, підрахували кількість їхніх використань та запропонували алгоритм ведення пологів за тазового передлежання [71].
Ми з нетерпінням чекали на нові дослідження на цю тему, тож з радістю взялися аналізувати оприлюднені Райттер та її колегами [72] відео пологів за тазового передлежання, — надто що всі ми вважали такі ролики чудовим способом навчати інших акушерів і самим розбиратися в тонкощах нових прийомів. Тоді як ретельно сплановані, проведені та розтлумачені епідеміологічні дослідження рухають медицину вперед, крива Фрідмена [73], [74] та «Експеримент щодо доношених дітей у тазовому передлежанні» [75] є унаочненням того, як недбалі реалізація та інтерпретація результатів можуть відкинути нас на десятиліття назад [76], [77], [78], [79], [80], безпідставно обмеживши в діях вагітних жінок та медиків. На жаль, нове дослідження відео [72] викликає не меншу бентегу в питанні обмеження пологів у часі, яке з огляду на низьку якість даних можна не назвати інакше як необґрунтованим.
В основі дослідження Райттер лежала випадкова вибірка із 42-х наданих за запитом або знайдених в інтернеті відео; заявленою метою роботи було «визначення спільних рис успішних вертикальних вагінальних пологів за тазового передлежання» [72]. Подібності в процесі опускання, дистоції та допоміжних прийомах, що їх виявили автори дослідження, в загальному збігалися зі знайденими та вивченими раніше [70], [71], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87]. Авжеж, підрахунок кількості ускладнень та випадків використання прийомів був би надійнішим, якби ґрунтувався на систематичному зборі даних [70], а не на одній випадковій вибірці, проте найбільше нас турбує гать не це. Що викликає справжнє занепокоєння, так це ще одна спільна риса, названа вперше: тривалість. Автори повідомляють: «Більшість вертикальних пологів за тазового передлежання завершилися за три хвилини після народження тазу плода… Ми представляємо власний алгоритм ведення фізіологічних пологів за тазового передлежання як початкову хронометражну базу для навчання, досліджень і роботи» [72]. Послідовність подій та прийомів в цьому алгоритмі не нова, втім, представлення трьох хвилин як потенційно нормальної тривалості пологів є вкрай проблематичним, адже підтверджує його лише маленька випадкова вибірка. Пропонування такої «хронометражної бази для навчання» загрожує виникненням нової кривої Фрідмена — а в нас пішло більше за півстоліття, аби позбутися старої. Лише 2018 року ВООЗ вперше порадила не вдаватися до штучного прискорення пологів, доки розкриття становить менше за 5 см, та відмовилася від порогового значення швидкості розкриття в 1 см/год в активній фазі першого періоду. Останнє, як свідчать дедалі більше даних, є «недостатньо точним, щоб визначити, які жінки підпадають під групу ризику несприятливих наслідків пологів» [76].
Намагання вписати в певні рамки, — навіть у часові, — кожен аспект пологів відволікає від розроблення інших стратегій прийняття рішень, спонукає до створення надто жорстких протоколів та дає акушерам, які й без того вже бояться тазового передлежання, привід дарма похвилюватися, — а ці хвилювання потім змушують без реальної на те причини робити епізіотомію чи застосовувати щипці [69].
Когортні дослідження розширюють межі нормальної тривалості пологів
Алгоритм дій Райттер пропонує обмежити народження від пупа до голови трьома хвилинами. Із нашим клінічним досвідом, як і з досвідом наших колег, ця тривалість не узгоджувалась, тож ми проаналізували ще деякі дані (не випадкову вибірку), що їх систематично збирала співавторка цього коментаря Девісс, супроводжуючи ряд 47-и планових ВВПТП з доношеними дітьми. Результати суттєво відрізнялися від отриманих у дослідженні відео.
На ілюстрації 1 представлена тривалість народження малюків у тазовому передлежанні від пупа до голови у 36-и вагінальних пологах. Як і треба було чекати, першороділлі в середньому народжували довше — у 12-ти (50%) з них означена стадія пологів зайняла більше за три хвилини. Але так само три хвилини або більше тривала половина всіх ВВПТП загалом. За протоколом Райттер цих дітей діставали б щипцями, а втім, жодна з них не померла й не мала довготривалих ускладнень.
Це не єдині такі дані. Зв’язавшись із представниками іншої лікарні, ми стали порівнювати наші результати та вже помітили деякі подібності, що дає підстави для певного узагальнення.
Ілюстрація 1: Вертикальні вагінальні пологи за тазового передлежання, тривалість народження від пупка до голови. Ми внесли трьох жінок, які раніше народжували тільки шляхом кесарева розтину, до групи першороділь. Написи на зображенні: вертикально (згори вниз): «першороділлі», «жінки, які вже народжували»; горизонтально: «тривалість від народження пупа до народження голівки в секундах»
Недоліки випадкових вибірок та висновки щодо тривалості пологів
«Випадкова вибірка» — це загальноприйняте епідеміологічне поняття, яким описують нерепрезентативну вибірку населення. На основі такої вибірки апріорі не можна робити наукові висновки, адже вона не передбачає систематичного збору даних і тому не може вважатися репрезентативною. Зразки певного типу, яких небагато в житті, у випадковій вибірці можуть переважати, але запідозрити тут якусь помилку, не маючи інших даних, вкрай складно. Отже, робити узагальнення, спираючись на такі вибірки, недоцільно [88], і саме тому «Кокранівська співпраця» не використовує їх у своїх оглядах [89]. Прикладом випадкової вибірки були би відповіді Ваших підписників на запитання: «Хто вакцинувався проти ковіду, чи були якісь побічні ефекти?». Якби Ви зробили висновки про частоту та тяжкість цих побічних ефектів для всіх людей на планеті з огляду суто на коментарі під власним дописом, результати рясніли би викривленнями. Відео, використані в дослідженні, мають одну спільну рису — всі були поширені з дозволу породіль. Можливо, пологи з ускладненнями або такі, що тривають довше, ніж, на загальну думку, мали би, поширюються рідше. Можливо, на відео, які трапились науковцям, були переважно жінки, які вже народжували. На жаль, немає способу це перевірити.
У тексті дослідження Райттер та її колеги не згадують про недоліки випадкових вибірок, натомість не гребують узагальненнями у висновках; не надають або майже не надають медичних даних жінок і дітей на відео, а також не пояснюють, що саме мають на увазі під «позитивним вислідом». Нічого не сказано про рівень кваліфікації та досвід акушерів, які вели пологи, та про стандарти й протоколи в їхніх лікарнях. Не вказано, чи зафільмовані жінки колись уже народжували — а очевидно ж, що цей фактор впливає на тривалість пологів (див. ілюстрація 1). Зрештою, не пояснено, чому тривалість пологів із «позитивним вислідом» на відео слід розуміти як єдино правильну, хоча це може призвести до патологізації норми [90]. На думку авторів, аналізу хороших результатів достатньо, щоб зробити які-небудь висновки; вони навіть вважають цей підхід прогресивним. Ми категорично з цим не згодні [72]. Епідеміологи з‘ясовують, які чинники призводять до позитивних, а які — до негативних наслідків, і порівнюють їх. Іншими словами, щоб зрозуміти причини розвитку раку легенів, недостатньо вивчати лише тих, у кого його немає.
Інші критерії для навчання й роботи
У 2008–2016 роках Девісс докладно описала біомеханізм пологів та ознаки дистоції за тазового передлежання, ґрунтуючись на власних спостереженнях за плановими вагінальними пологами в Оттаві й Франкфурті [71]. Ці спостереження лягли в основу алгоритму та протоколів лікарні Франкфуртського університету. У них навмисно не стали робити акцент на тривалості стадій народження, натомість пояснили, коли в процесі можуть відбуватися затримки (на кшталт неспроможності дитини повернутися у другій половині другого періоду — зазначено в дослідженні Райттер без вказівки на джерело) й які прийоми тут допомагають. Як би комусь не хотілося бачити швидкий прогрес, жодних вказівок щодо часу там немає; медичний супровід зводиться до спостереження за правильністю рухів дитини. Пропонується радше звертати увагу на стан немовляти, ефективність перейм і на те, чи потрібні вже були якісь прийоми. «Нормальна тривалість» зазначена тільки для народження голівки, і те з ретельним урахуванням інших параметрів: «Якщо несхоже, що голівка народиться з наступною переймою (за дві хвилини або менше, якщо були застосовані прийоми, які передбачали прямий контакт із плечима), ми можемо застосувати натиск за Франком» [71]. Керівництво лікарні Франкфуртського університету прийняло свідоме рішення уникати рекомендацій щодо часу й надалі (це сказав мені особисто Франк Лувен у лютому 2020-го), і кількість успішних пологів від цього не зменшилася.
Якщо плід великий і здоровий (але вага в межах прийнятної для вагінальних пологів), його м’язи в тонусі, пуповина товста та наповнена кров’ю, а результати електрокардіограми (КТГ) хороші, ми почуваємося більш упевнено та знаємо з власного досвіду, що причин для поспіху немає. Проте якщо дитина млява, висить цілу перейму чи дві, не намагаючись опуститися чи повернутися, пуповина тонка та пуста та/або породілля виснажена, потрібно діяти. Отже: дивимося на маму з малюком, а не на годинник. Якщо малюк у такій позі, що сам перетискає пуповину, пологи можуть затягнутися, але небезпечно це не «затягненням» як таким, а ризиком розвитку ацидозу. Акушери приймають рішення втрутитись з огляду на втрату м’язового тонусу плода та порушення його серцевого ритму. Ми переконані, що врахування самої тривалості недостатньо, — а надто що визначати нормальну тривалість треба не за випадковою вибіркою й не за одним дослідженням, яке розглядає лише «позитивні висліди». Ми помітили у власній вибірці зв’язок між затяжними пологами й розвитком ацидозу (хоча й не у всіх випадках), але це не призводило до довготривалих ускладнень, що узгоджується з іншими даними на тему [91].
Треба сказати, що в національних рекомендаціях майже не зустрічаємо згадок про те, скільки часу мало би пройти між народженням сідничок та голівки. Рекомендації ККАГ надають тут деякі орієнтири, але пропонують також слідкувати за станом плода й не втручатися раніше, ніж за три хвилини після народження до пупа [92]. Головний автор доктор Імпі зазначає, що ці часові обмеження були встановлені з огляду на «думку одного експерта» й стосувалися пологів на спині, та оскільки 2017-го (саме в рік публікації рекомендацій) у його відділенні дозволили вертикальні пологи й стало очевидним, що розширення часових рамок не зашкодило б ні матері, ні малюкові. Тепер, як написав мені доктор Імпі в липні 2020-го, у його лікарні дотримуються протоколів, представлених на Оксфордській, Амстердамській та Шеффілдській конференціях з акцентом на спостереженні за правильністю рухів плода і прийомах саме для вертикального положення [70], [71], [81], [82], [83], [85].
Немає жодних підстав припускати, що породіллі слід постійно тужитись, щойно у промежині з’являються сіднички, а надто рекомендувати такі дії в алгоритмі [72], коли їхня ефективність не перевірялася навіть на прикладі випадкової вибірки. Доки систематичніші дослідження не доведуть протилежне, доцільніше було б дослухатися до бажань породіллі, як радять за головного передлежання [93], [94], [95].
Дехто вважає, що недосвідченим акушерам часові обмеження допомагають зорієнтуватися. Але якщо ми не хочемо, щоб під час пологів ці акушери починали метушитися й приймати якісь рішення з переляку, то треба визнати, що в якісному навчанні упор слід робити на те, як, а не як довго має перебігати народження. Надання часові такого вирішального значення, як в алгоритмі Райттер, радше відволікатиме, а не допомагатиме. ВООЗ застерігає, не вдаючись до подробиць: «втручання, спрямовані на стимуляцію, припинення, регулювання або моніторинг фізіологічних пологів … посилюють медикалізацію пологів [та] підривають власні спроможності жінки як породіллі» [76].
Перегляд прийомів
Автори трьох найбільших досліджень ВВПТП [70], [96], [97] простежили разом за 760-ма плановими вагінальними пологами в реальному часі. У жодних із них не знадобилися щипці, хоч обмеження за тривалістю стадій були максимально м’якими. Ці дані, а також випадки трамування щипцями дітей у тазовому передлежанні як у досвідчених, так і в недосвідчених акушерів [69] поставили під серйозний сумнів доцільність використання цього інструменту під час вагінальних пологів з таким розташуванням плода [86].
У деяких частинах Європи та Канади важливою частиною протоколу з прискорення другого періоду вагінальних пологів за тазового передлежання є прийом Крістеллера [71]. [98]. Хоча до нього вдалися в 10-ти (24%) зафільмованих пологах з описаного вище дослідження, автори без пояснення причин не згадали його в алгоритмі, який начебто ґрунтувався на відео [72]. Тобто часові обмеження визначалися на основі спостережних даних, але той факт, що у чверті пологів був застосований прийом Крістеллера задля прискорення прогресу, у протоколі був проігнорований. Це суперечить заявленій меті дослідження.
Усі ми з задоволенням публічно ділимося своїми прийомами для загального блага, але належне зазначення авторства в доповідях та публікаціях є науковим протоколом із безпечного поширення чужих досвіду, даних і знань. Ми розділяємо занепокоєння доктора Лувена тим, що Уокер взяв його прийом, «натиск за Франком», та перейменува на «натиск на плечики», а також змінив інструкцію з виконання, порадивши натискати на ділянки під ключицями замість плечей [99]. Акушери-практики вважають цей варіант не тільки менш дієвим, але й небезпечним, адже за нього є ризик зламати ключиці. До того ж, прийом Франка краще виконувати одним упевненим рухом, а не поволі, то збільшуючи, то зменшуючи тиск.
Наша головна авторка Девісс виявила, що якщо породілля у вертикальному положенні, а в акушера тонкі пальці, то можна взяти плід у тазовому передлежанні за тім’яні горби та повернути й зігнути застряглу голівку. Розробивши та назвавши цей прийом «Останній штрих», Девісс представила його на семи конференціях у Європі й Великій Британії у 2013–2019 роках; оприлюднила інструкції у своєму посібнику [86] та заохотила колег теж спробувати цей метод і долучитися до написання статті [100]. Згодом Райттер та ін. описали прийом Девісс у тексті дослідження відео, назвавши його «Обхопи та зігни» та додавши частину інструкцій без вказівки на джерело (Райттер та ін., 2020, ілюстрація 3». У варіанті Бенкса одна рука кладеться «біля» тім’яних горбів, а друга — на вилицях та згинає голівку, не повертаючи її [101]. Утім, треба мати на увазі, що введення двох рук одразу може призвести до серйозних рваних ран [86]. Ми радимо акушерам, охочим ознайомитися з повним описом прийомів для ВВПТП, їхніми перевагами й недоліками, звернутися до першоджерел [70], [71], [86], [100], [101].
Висновок
Завдяки великому клінічному досвіду, самоаналізу та дослідженням піонерів у галузі ВВПТП за півтора десятиліття було розроблено кілька протоколів безпечного та дієвого ведення таких пологів. Три оприлюднені когортні дослідження та наші наведені тут дані свідчать про можливість успішного ведення ВВПТП без огляду на часові обмеження для всього процесу від народження сідничок до народження голівки. Розроблення таких обмежень для пологів за тазового передлежання на основі невеликої випадкової вибірки є епідеміологічно недоцільним та бентежним. Ми не одне десятиліття звільняли жінок від ятрогенії кривої Фрідмена; було б помилкою потрапити в ту саму клінічну та юридичну пастку з ВВПТП. На жаль, «рекомендації для акушерів» вкорінюються швидко та надовго й часто використовуються не за задумом, що загрожує патологізацією норми та спричиняє судові процеси. Час на кожну стадію пологів має визначатися з огляду на реальні докази та досвід, а основну увагу слід зосередити на спостереженні за жінкою й дитиною, а не годинником.
Післямова до коментаря
Я продовжувала розмірковувати над усією цією ситуацією з дослідженням відео й після написання коментаря. Ось деякі з моїх останніх думок.
У тих відео найдовша тривалість народження від пупа становила 6 хв 53 с. Цей запис вартувало б віднести до категорії «негативних вислідів», але ж такої в дослідженні не було. Ми просимо колег і породіль надсилати нам відео пологів, які більшість класифікували би як затяжні, щоб проаналізувати застосовані маневри та/або ситуації, коли ці маневри, навпаки, були відсутні. Саме тому, наприклад, одна акушерка з Нью-Йорку поділася з нами відео зі своєї практики, і на його прикладі ми разом розібралися, як їй слід або не слід чинити, якщо стануться схожі пологи. Ми використовуємо відео як навчальний матеріал, і це чи не найкорисніше застосування, яке тільки можна їм знайти. Та ролики з інтернету не замінять наукового збору даних.
Досліджень, які назвали б реальні причини обмежити час на народження в такий спосіб, досі не існує. Як ми виявили в лікарні Франкфуртського університету, втручатися варто лише тоді, коли малюк не повертається до акушера сам (якщо той стоїть позаду породіллі), адже зазвичай така затримка означає, що застрягло плечико. Використання цього критерію видається розумнішим за дотримання вказівки, заснованої на випадковій вибірці з сумнівними характеристиками, довірчий інтервал яких становить лише 75%.
З усіх планових вагінальних пологів за тазового передлежання, які я вела чи відвідувала в Канаді, щипці були використані у двох — на 1-й хвилині 37-й секунді та на 6-й хвилині відповідно. В обох випадках щипці спричинили травми: перший завершився краніоектомією, другий — смертю.
Ще був третій випадок, коли на мене поскаржилися через те, що я використала ручний прийом, тоді як головна акушерка збиралася взяти щипці. У результаті голівка плоду вийшла менш як за хвилину від народження до пупа, а самій дитині знадобилася реанімація та штучна вентиляція легенів, але вже за кілька днів її виписали.
Отож, не буде перебільшенням чи то пак примхою закликати до відмови від щипців на користь інших методів, на кшталт викладених у цьому посібнику.
