According to official data, in 2021, Ukraine recorded 17 cases of maternal mortality per 100,000 births, compared to 4 cases in the Netherlands and Germany. The perinatal mortality rate in Ukraine was 9.2 cases per 1,000 live births, while in the Netherlands it was 5, and in Germany it was 5.9. One of the factors that may contribute to such high mortality rates compared to European standards...

‍

is the absence of a continuous care model in Ukraine that focuses on low-risk pregnant women and birthing mothers.

‍

Even before the full-scale invasion, Ukraine was facing a crisis in demographic trends. This is evidenced by a nearly twofold decline in birth rates, from 511,070 births in 2012 to 258,483 in 2021. The full-scale invasion by Russia significantly worsened these indicators. According to OpenDataBot, in 2022, 209,393 children were born in Ukraine, which is 28% fewer than in 2021.

‍

According to the United Nations Population Fund (UNFPA), during the full-scale war, there has been a significant increase in the number of preterm births, stillbirths, and perinatal pathologies. Many women were forced to give birth in hospital basements, metro stations, or other shelters, during air raids, or even under shelling. There were cases where deliveries had to be supported via mobile phones or online due to the danger of movement. Unfortunately, obstetric specialists in Ukraine have little experience and training in providing emergency obstetric care outside medical facilities, which can be critical during the circumstances of a full-scale war.

‍

These and other challenges have highlighted problems in the organization of obstetric care in Ukraine.

‍

Серед основних проблем:

1. Майже всі жінки незалежно від групи перинатального ризику народжують у високотехнологічних перинатальних центрах та пологових будинках другого та третього рівнів,  які покликані надавати допомогу жінкам із вагітностями високого ризику. Це може призвести до зайвої медикалізації нормальних пологів та відволікає фахівців від жінок із вагітностями й пологами високого ризику. Використання перинатальних центрів для вагітних і роділь низького ризику є також економічно недоцільним. Про це свідчить практика, наприклад, Нідерландів, де вагітні і роділлі низького ризику отримують догляд кваліфікованих акушерок (мідвайф) як первинної ланки акушерського догляду і лише у випадках виявлення станів високого ризику відповідальність передається лікарю-акушеру³
2. Жінки з вагітностями та пологами низького ризику стикаються з великою кількістю непотрібних медичних втручань та маніпуляцій. Згідно з дослідженням 2021 року⁴ надмірна медикалізація вагітності та пологів низького ризику, яка характерна для моделі догляду лікарями-акушерами⁵, може асоціюватися із підвищеними показниками кесарських розтинів⁶. Водночас 21,1% жінок в Україні серед понад 7000 осіб, які взяли участь у всеукраїнському анкетуванні⁷, хотіли б мати природні, комфортні та безпечні пологи, які може забезпечити акушерський центр.
3. Закриття пологових відділень у невеликих містах призводить до відсутності фахівців у громадах, які можуть надати безперервний кваліфікований догляд під час вагітності і пологів за місцем проживання. Це  суперечить реформі децентралізації, а також критично для жінок із вагітностями низького ризику, в яких немає показань до госпіталізації чи постійного медичного нагляду  і які хотіли б народжувати у своїй громаді. 
4. Знецінення фаху акушерки та фактичне її відсторонення від ведення вагітності та пологів низького ризику.  Фактичний обсяг обов'язків та відповідальності українських акушерок зменшений до аналогу професії медсестри-акушерки чи асистента лікаря-акушера у країнах ЄС. Це створює монополію лікарів акушерів-гінекологів на ведення усіх вагітностей та пологів, у тому числі низького ризику, а також призводить до відсутності кваліфікованих фахівців у громадах, які спеціалізуються на наданні акушерського догляду вагітним жінкам низького ризику. Численні дослідження⁸, зокрема найновіший систематичний огляд та метааналіз, опублікований у PubMed⁹ у 2023 році, показали, що модель догляду, в якій кваліфікована акушерка  (мідвайф) забезпечує комплексний догляд за вагітними жінками із низьким ризиком під час вагітності, пологів і післяпологового періоду, а також за новонародженими, позитивно впливає на запобігання передчасних пологів, сприяє зменшенню потреби у втручаннях і покращенню клінічних результатів.
5. Відсутність ліцензування і персональної відповідальності медичних фахівців створює залежність лікарів та акушерок від медичного закладу. Самостійно, без оформлення ФОП та отримання ліцензії на медичну практику, фахівці не можуть законно працювати з вагітними жінками та роділлями. Для отримання такої ліцензії ФОП чи заклади мають мати приміщення та значну кількість обладнання, що для ведення вагітності з низьким ризиком не доцільно. Фахівці також не несуть жодної професійної відповідальності, коли “в тіні” працюють із клієнтами. Це пов’язано з відсутністю професійного ліцензування у медичній галузі загалом. Крім того, конкурування за вагітних серед медичних закладів повʼязана із фінансуванням від НЗСУ, а серед лікарів – через грошову “подяку” лікарю, що нерідко “виливається” у форму неофіційного обовʼязкового фіксованого платежу без сплати податків. 
6. Директивно-маніпулятивний підхід у взаємодії з жінками в акушерстві, отриманий у спадок із радянських часів, знову повернувся під час повномасштабного вторгнення. Це сталося з певних причин: вплив довготривалого стресу  на ментальне здоров'я медичного персоналу, відсутність  культури підтримки та профілактики психічного навантаження медиків, надмірне навантаження через  вимушене переміщення, наявність комендантської години, закриття чи зруйнування пологових будинків.  Така ситуація повертає нас від жінко-центричного клієнтоорієнтованого підходу, базованого на гідності і правах людини, до агресивного і директивного ведення вагітності та пологів. Акушерське насильство, недотримання чинних протоколів, практики, побудовані  на недоказових даних, зайві шкідливі медичні втручання, залякування і маніпулювання життям та здоровʼям ненароджених дітей доволі часто фіксуються під час надання акушерських послуг, про що свідчать численні матеріали у ЗМІ та опубліковані історії багатьох жінок.
7.  Жінки, які обирають пологи поза медзакладом,  наражають себе та дитину на небезпеку через відсутність медичних фахівців, які можуть надати кваліфікований догляд за місцем вибору жінки, та неінтегрованість пологів вдома у систему акушерського догляду України. За офіційними даними, отриманими від Міністерства юстиції, у 2020 році в Україні, без урахування даних Дніпропетровської, Рівненської, Одеської, Волинської та Чернівецької  областей¹⁰, було проведено 317 реєстрацій дітей, народжених поза медзакладом. Це створює додаткові виклики у реаліях воєнного стану, коли пологи  поза медзакладом можуть бути вимушеною мірою через безпекову ситуацію у конкретному регіоні. Через те, що пологи вдома не регламентовані жодними нормами, кваліфікаційні умови на них  не прописані, політика трансферу у медичний заклад не встановлена, а діючі фахівці з акушерства не мають права надавати допомогу поза медзакладом та не володіють відповідними навичками, значно зростають ризики для матері і дитини у випадку пологів поза медзакладом. Важливо зазначити, що в більшості європейських країн пологи вдома є частиною державної системи акушерської допомоги. Відповідно до результатів систематичного огляду та метааналізу 2020 року¹¹, серед жінок низького ризику, які планують народжувати вдома порівняно з  жінками низького ризику, які планують народжувати у лікарні, у першої групи спостерігається менше медичних втручань у пологи  та менше несприятливих материнських наслідків. А ризик мертвонародження, неонатальної захворюваності та смертності серед жінок низького ризику не відрізняється від планового місця народження (вдома чи в лікарні).  

‍

Важлико зазначити, що ВООЗ визнає центральну роль професійної мідвайф (акушерки) у наданні якісної допомоги під час вагітності і пологів та в інших послугах із репродуктивного та сексуального здоров’я. У сприятливому середовищі мідвайф, які пройшли підготовку за стандартами Міжнародної конфедерації акушерок (ICM), можуть надавати майже весь необхідний  догляд жінкам і новонародженим¹².

‍

Акушерська модель догляду (midwifery model of care, midwifery-led care) передбачає професійну автономію мідвайф; партнерський підхід у роботі з клієнтками та проактивну роль вагітної жінки і сім'ї у прийнятті рішень; безперервний догляд під час вагітності, пологів та у післяпологовий період; інформований вибір щодо усіх аспектів догляду; право обирати місце пологів і отримувати професійний догляд; інтегрований підхід у роботі з іншими медичними фахівцями; підхід, базований на доказовій медицині та наукових дослідженнях.

ВООЗ вважає, що підвищення рівня освіти акушерок відповідно до міжнародних стандартів є ключовим кроком до покращення якості догляду та зниження материнської та неонатальної смертності та захворюваності¹³.

‍

У підсумку ми стверджуємо: 

З метою зниження рівня материнської та перинатальної смертності  в Україні,зважаючи на нові виклики, які створює повномасштабне вторгенння росії, у зв'язку з економічно необґрунтованим використанням ресурсу перинатальних центрів та високотехнологічних лікарень для вагітних і роділь низького ризику, для переходу  світоглядної парадигми ведення пологів від патологічно-медичного процесу (як хвороба) до фізіологічного (як норма),  а також з метою наближення догляду у період вагітності, під час  пологів та після пологів до стандартів ЄС, зокрема Директиви ЄС про освіту та практику акушерок¹⁴,  ми вважаємо за необхідне запровадження в Україні акушерської моделі догляду.

‍

Важливо впровадити професію мідвайф¹⁵ - професійно автономної, кваліфікованої акушерки, яка надає безперервний догляд вагітним жінкам та роділлям низького ризику. 

‍

Характерною рисою організації медичного догляду під час вагітності та пологів країн ЄС є децентралізація. Мідвайф автономно надають догляд жінкам репродуктивного віку, зокрема ведуть вагітність та пологи низького ризику на базі акушерських центрів у громадах.  Ми переконані, що в Україні у громадах має бути можливість для безпечного безперервного догляду під час вагітності та пологів низького ризику за участю кваліфікованої мідвайф із можливістю отримання консультацій, сумісного догляду та переводу до перинатальних центрів із мультипрофесійними командами (лікарі-акушери-гінекологи, неонатологи, анестезіологи) за необхідності у відповідних випадках.

‍

 Введення в Україні акушерської моделі догляду позитивно вплине на перинатальні показники та забезпечить можливість надання послуг вагітним і роділлям низького ризику на первинній ланці.

‍

Фахівці із спеціальністю мідвайф зможуть приймати пологи у місці за вибором жінки, що особливо актуально в умовах воєнного стану, коли можливість транспортування в медичний заклад може бути ускладнена чи обмежена. 

‍

Важливим є впровадити професійне ліцензування на незалежну медичну діяльність у сфері акушерства та одночасно переглянути підходи до ліцензування господарської діяльності з медичної практики, змінивши підходи загалом. Це дасть змогу, зокрема,  надавати на законній підставі персоналізовані акушерські послуги, які не покриваються програмою медичних гарантій, однак гарантують безпеку для жінок через комплексну систему контролю та професійну відповідальність. 

‍

Для підготовки відповідних фахівців мідвайф та ефективного впровадження в Україні акушерської моделі догляду доречним буде створення пілотних проєктів на базі пологових будинків із використанням програм навчання провідних країн світу.

‍

Також необхідно розробити  відповідні законодавчі норми та регуляторні акти для впровадження акушерської моделі догляду як складової частини акушерської системи в Україні.

‍

Резолюції підписали шляхом заповнення гугл-форми такі громадські організації та активісти й активістки: 

‍

Організації: 

ГО Асоціація Профілактики Травмуючих Пологів

ГО Львівська академія прав людини

ГО Доули Львова

ГО Українське об'єднання акушерок

ГО Природні права Україна

ГО Докудейз

ГО Центр розвитку сім'ї “Семицвіт”

ГО Асоціація фахівців природного батьківства

‍

Перинатальні фахівці, профільні юрист(к)и, правозахисники/ці, громадські активіст(к)и:

Олена Гнідець - акушерка

Ольга Сьоміна - лікарка акушер-гінекологиня 

Світлана Калюх - акушерка, перинатальна психологиня 

Тетяна Панасюк - акушерка

Юлія Олех - громадська активістка

Анна Марич - лікарка акушер-гінекологиня

Аліна Дунаєвська - лікарка акушер-гінекологиня

Людмила Ведмідь - акушерка, Перинатальний центр

Алла Лобас - акушерка

Тетяна Фесенко - акушерка

Марина Магденко - акушерка

Фаріда Мірзоєва - акушерка, Український медичний центр акушерства, гінекології та репродуктології МОЗ України

Світланка Кресіна - доула

Ірина Чередниченко - лікарка 

Зоя Турковська - перинатальна психологиня 

Тетяна Британ - лікарка, доула, менторка

Вікторія Павлова - лікарка 

Олена Роженко - студентка-акушерка

Олексій Головін - юрист

Анна Петровська - консультантка з ГВ, доула, правозахисниця

Євгенія Кубах - правозахисниця, експертка з прав жінок під час вагітності і пологів

Маріана Владимирцова - біологиня, акушерка, консультантка з ГВ

Ганна Лещенко - доула

Софія Бриткова - лікарка акушер-гінекологиня, остеопат

Юлія Фесняк - лікарка

Марина Чередник  - психологиня, доула

Ірина Ферко - перинатальна психологиня

Тетяна Костенко - доула

Жанна Мазюкова - доула

Анастасія Щербань - доула

Олександра Басько - доула 

Анастасія Хромей - психологиня

Ганна Тютюннік - доула, інструкторка з підготовки до пологів

Ольга Меркулова - юристка

Анастасія Козачок - доула

Вероніка Купченко - лікарка

Тамара Дика - акушерка

Ірина Кришталь - доула

Юлія Рудяк - перинатальна психологиня, психотерапевтка

Олександра Тимошенко - доула

Наталія Бохонко - доула

Олена Звір - громадська активістка, комунікаційниця

Олена Рябіцька - доула

Марина Пустовіт - психологиня

Катерина Петрук - психологиня

Анна Синкіна - лікарка акушер-гінекологиня

Олександр Кобаса - лікар акушер-гінеколог

Ольга Штепенко - акушерка

Наталя Миронишина - спеціалістка з післяпологово відновлення 

Олеся Сидоренко  - психологиня

Тетяна Бражник - громадська діячка

Оксана Кукліна - консультантка з ГВ та прикорму; тренерка груп піготовки до пологIв

Олена Якименко - акушерка

Олена Черняєва-Довгаленко - доула

Анастасія Барикіна - доула, перинатальна психологиня

‍

Посилання

1. https://ukraine.unfpa.org/en/tyl4q5
2. https://dyvys.info/2022/11/09/syadu-na-velosyped-i-pryyidu-yak-pryjmayut-pology-v-umovah-povnomasshtabnoyi-vijny/
3. https://www.kennisnetgeboortezorg.nl/wp-content/uploads/2020/11/zorgstandaard-integrale-geboortezorg-1.2.pdf
4. https://www.researchgate.net/publication/357749207_Assessment_of_Medicalization_of_Pregnancy_and_Childbirth_in_Low-risk_Pregnancies_A_Cross-sectional_Study
5. Obstetrician-led model
6. https://www.researchgate.net/publication/357749207_Assessment_of_Medicalization_of_Pregnancy_and_Childbirth_in_Low-risk_Pregnancies_A_Cross-sectional_Study
7. https://shorturl.at/evIQ5
8. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004667.pub5/full
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10214693/
10. https://drive.google.com/drive/folders/1ixjAue_vl-h4ceU2D3Nmwe7kTWXUfKFp?usp=share_link
11. https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(20)30063-8/fulltext
12. https://www.who.int/teams/maternal-newborn-child-adolescent-health-and-ageing/maternal-health/midwifery
13. https://www.who.int/teams/maternal-newborn-child-adolescent-health-and-ageing/maternal-health/midwifery
14. https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31980L0155:EN:HTML
15. https://www.internationalmidwives.org/assets/files/definitions-files/2018/06/eng-definition_of_the_midwife-2017.pdf