Це перша спроба систематизувати сучасний стан надання акушерського догляду вагітним і роділлям низького ризику із перспективи запровадження в Україні акушерської моделі догляду (midwifery model of care, midwife-led care), в якій визначальну роль відіграють кваліфіковані автономні акушерки – midwife – фахівці із фізіологічних пологів. Цей перехід засвідчує запровадження професії автономної акушерки – midwife, децентралізацію та надання безперервного акушерського догляду, створення умов для забезпечення права жінки обирати місце пологів, партнерства між жінкою та фахівцем та поглиблює розуміння вагітної та роділлі як клієнтки, а не пацієнтки. Важливою частиною цього документа є додатки, які складаються з аналітичних статей, інформаційних матеріалів і звітів.
У 2016 році Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендувала використовувати модель безперервного акушерського догляду (midwife-led care), коли обрана жінкою автономна акушерка веде жінку з вагітністю низького ризику впродовж вагітності, пологів і післяпологового періоду, а за показаннями перенаправляє або бере додаткову консультацію у фахівців вищої ланки – лікаря-акушера або лікарів іншої спеціалізації. Тобто рух до впровадження в Україні такої моделі можна вважати поступовим впровадженням кращих світових практик у галузі акушерства.
З метою запобігання різночитанню та уникнення плутанини у цьому аналітичному матеріалі поняття «акушерка» буде вживатись у значенні та з урахуванням обов’язків, передбачених українськими нормативними актами, а поняття «мідвайф» – у значенні та із функціональними обов’язками, визначеними Міжнародною конфедерацією акушерок (International Confederation of Midwives – ICM). Відповідно до визначення Міжнародної конфедерації акушерок, мідвайф вважається юридично відповідальною та підзвітною фахівчинею, яка працює в партнерстві із жінками, підтримуючи, доглядаючи й консультуючи їх під час вагітності, пологів і післяпологового періоду; приймає пологи під власну відповідальність і доглядає за новонародженими й немовлятами. Цей догляд охоплює профілактичні заходи, інформування щодо нормальних пологів. Догляд полягає у проведенні профілактичних заходів, сприянні нормальним пологам, виявленні ускладнень у матері та дитини, забезпеченні доступу до медичного або іншого догляду та проведенні невідкладних заходів. Важливим завданням мідвайф є медичне консультування та просвіта не лише жінок та осіб іншого гендеру, яких вона обслуговує, а й сімей і громад. Невід’ємною частиною цієї роботи є передпологова підготовка та підготовка до материнства й батьківства; також вона може охоплювати надання допомоги у сфері сексуального та репродуктивного здоров'я і догляд за немовлятами та дітьми раннього віку. Мідвайф може працювати в будь-якому місці, зокрема вдома, у громаді, в лікарні, клініці чи медичному відділенні.
В Україні фактичні обов’язки та повноваження акушерки відповідають професіям obstetric nurse в Великобританії, Нідерландах, США, Канаді. Фахівці з цією професію виконують медсестринські функції у присутності лікаря акушера-гінеколога та автономно НЕ ведуть вагітність та НЕ приймають під власну відповідальність пологи, як і акушерки в Україні зараз.
Розділ 1. Загальний огляд
Фактична ситуація в Україні щодо акушерської допомоги при пологах
Ще до початку повномасштабного вторгнення в Україні склалася кризова демографічна ситуація. Про це свідчить спад народжуваності майже вдвічі: з 511070 пологів у 2012 році до 258483 у 2021 році. А повномасштабне вторгнення росії призвело до суттєвого погіршення цих показників. За даними OpenDataBot, у 2023 році в Україні народилося 187 387 дітей, що на 33% менше порівняно із показниками 2021 року.
За офіційними даними, у 2021 році в Україні було зафіксовано 17 випадків материнської смертності на 100000 пологів порівняно із 4 випадками у Нідерландах та Німеччині. Перинатальна смертність в Україні на 1000 новонароджених становила 9,2 випадки, водночас у Нідерландах – 5, а в Німеччині – 5,9.
Одним із факторів, який може впливати на такі високі показники смертності порівняно з європейськими, є відсутність в Україні моделі безперервного догляду, що сфокусована на вагітних та роділлях низького ризику.
Водночас всі уряди згаданих країн передбачили в законодавстві незалежну модель ліцензування мідвайф; акушерську модель догляду; діяльність акушерських центрів та передбачили механізми проведення пологів у пологових центрах та вдома за участю мідвайф. У сприятливому середовищі мідвайф, які пройшли підготовку за стандартами Міжнародної конфедерації акушерок (ICM), можуть надавати майже всю необхідну допомогу жінкам і новонародженим у місці пологів, яке обрала жінка. В Україні ситуація з системою акушерської допомоги потребує реформування. Для того, щоб окреслити шляхи проведення таких реформ, звернемо увагу на основні нормативні акти, які регулюють це питання.
Статус акушерки в Україні. Чи може акушерка приймати пологи?
Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 15.07.2011 № 417 (який втратив чинність 01.09.2023) передбачав, що вагітні жінки із неускладненим загальним і акушерським анамнезом, а також неускладненим перебігом вагітності можуть знаходитися під динамічним спостереженням лікаря загальної практики – сімейної медицини/акушерки/фельдшера, з обов’язковою консультацією лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації центральної районної лікарні (далі – ЦРЛ) в 19–21 і 30 тижнів вагітності.
Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 09.08.2022 № 1437 «Про затвердження Стандартів медичної допомоги «Нормальна вагітність» передбачає, що ведення нормальної вагітності здійснюється лікарем в амбулаторних умовах у закладі охорони здоров’я, обраним пацієнткою незалежно від місця реєстрації чи фактичного проживання.
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 26 січня 2022 року № 170 яким дозволено використання протоколу NICE CG 190 ФІЗІОЛОГІЧНІ ПОЛОГИ КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ, передбачає, що акушерка (мідвайф згідно з визначеннями цього матеріалу) надає догляд жінці у пологах аж до «переведення пацієнтки для надання лікарської акушерської допомоги», якщо виникає така необхідність згідно з акушерською моделлю догляду. І навіть якщо відбувається переведення, акушерка супроводжує жінку. Тобто передбачається модель самостійного ведення вагітності і пологів акушерками, а не лише асистентування лікарю.
І хоча передбачено, що акушерка «здійснює професійну діяльність під керівництвом лікаря або самостійно», «забезпечує прийом нормальних і ведення патологічних пологів», «веде пологи при нормальному біомеханізмі», «застосовує сучасні методи обстеження вагітних», все-таки чітко окреслено сфери завдань та обов’язки та закріплено «спостереження за вагітними та рододопомога» за лікарем акушер-гінекологом. Фактично акушерка є середнім персоналом, який виконує медсестринські функції.
Набуття статусу акушерки в Україні пов’язане насамперед з отриманням необхідної освіти рівня молодший спеціаліст за напрямом підготовки «Медицина» (спеціальність «Акушерська справа» або «Лікувальна справа») та працевлаштуванням за відповідною посадою. Наразі кваліфікація акушерки фактично дорівнює медсестринській. При цьому кваліфікація та вимоги і до медсестер, і до акушерок в Україні значно нижчі, ніж в ЄС. Бо наразі в ЄС кращою практикою є отримання акушерками і медсестрами освіти не нижче рівня бакалавра та здійснення ряду маніпуляцій незалежно, тоді як в Україні середній персонал має мінімум незалежності та освіту рівня «молодшого спеціаліста».
Розділ 2. Порівняння статусу акушерки в Україні та мідвайф за кордоном
Чинна законодавча база дозволяє однозначно стверджувати безсумнівне право акушерки на певну самостійність від лікаря у випадку неускладнених пологів. Проте це право ще є досить вузьким та потребує подальшого розширення. На практиці ці положення застосовуються не повністю, оскільки фінальну відповідальність несе все ж насамперед лікар.
Впровадження міжнародних протоколів у практику України, зокрема Наказом МОЗ від 26 січня 2022 року № 170, Наказом МОЗ від 29 грудня 2016 р. № 1422 (який дозволяє українським лікарям використовувати у своїй роботі міжнародні клінічні протоколи) та Antenatal care NICE guideline Published: 19 August 2021, при допологовому веденні вагітності пропонує здійснення патронажу лікарем або акушеркою.
Зарубіжна практика засвідчує автономність акушерок від лікарів та ефективність і безпечність такого підходу. Також сучасні клінічні настанови наголошують на важливості моделі безперервного догляду, яку надають саме мідвайф. Це є додатковим аргументом для збільшення повноважень акушерок та отримання ними нових прав та обов’язків.
Серед шляхів поліпшення статусу акушерки одним з основних може стати запозичення кращого зарубіжного досвіду. Наприклад, у Польщі статус медсестер та мідвайф врегульовано окремим законом. Для отримання статусу незалежної спеціалістки мідвайф польські акушерки пройшли довгий та складний шлях. Наразі професія мідвайф в Польщі є регульованою: для неї необхідна освіта бакалавра; дієздатність; відповідний стан здоров’я; громадянство; знання мови та ін.
У Канаді мідвайф є автономними постачальниками первинної медичної допомоги, які надають комплексну допомогу під час вагітності, пологів, у післяпологовий період і період новонародженості. Професія мідвайф в Канаді є професією прямого вступу та саморегульованою.
У Нідерландах, попри те, що є високі вимоги до кваліфікації мідвайф (наприклад, освіту можна здобути лише в чотирьох університетах), практика мідвайф переважно здійснюється незалежно у громаді та охоплює догляд за здоровими жінками з неускладненими вагітностями та пологами. Мідвайф є «сторожами» і скеровують жінок до бригади вторинної медичної допомоги, якщо під час вагітності, пологів або після пологів виникають фактори ризику або ускладнення.
У Британії мідвайф надають консультації, догляд та підтримку жінкам та їхнім дітям під час вагітності, пологів та раннього післяпологового періоду. Щоб працювати мідвайф у Великобританії, потрібно бути зареєстрованим у Раді медсестер і акушерок (NMC). Для того, щоб зареєструватися, необхідно пройти затверджену програму рівня бакалавра.
Розділ 3. Організаційні моменти роботи акушерок в Україні
Для налагодження незалежної роботи акушерок в Україні потрібно вирішити низку нагальних питань. Серед них:
- Невідповідність статусу акушерки в Україні та за кордоном. Зокрема, зарубіжні вимоги до акушерок є вищими, проте вони мають і більше прав. Необхідним є внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я для врегулювання на законодавчому рівні діяльності мідвайф. Це може бути розділ в Основах, окремий закон, або підзаконний акт залежно від обраного дизайну.
- Для вирішення питання із належним рівнем догляду акушерок пропонується підвищити вимоги до освіти акушерок, ліцензувати їхню діяльність для незалежної практики. Оскільки такі значні зміни вплинуть на життя десятків тисяч акушерок, які вже працюють, у цьому разі важливим буде введення на перехідний період статусу автономної акушерки – мідвайф, яка б могла незалежно працювати з збереженням теперішніх прав для решти, які не проявлять зараз такого бажання.
- Внесення змін до «Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78. Охорона здоров’я» для введення вимог для автономної акушерки – мідвайф.
- Внесення змін до ліцензійних умов на провадження господарської діяльності з медичної практики за спеціальністю «Акушерство та гінекологія» для введення нових вимог щодо ліцензування приватної акушерської практики.
- Введення у законодавстві поруч із терміном «пацієнт» терміну «клієнт медичної системи», що сприятиме впровадженню партнерської моделі співпраці між акушеркою та вагітною.
Зміни в статусі акушерки передбачають введення автономних акушерок нового типу –- мідвайф. Необхідність зумовлена тим, що наявні акушерки не зможуть мати такого ж статусу без додаткової освіти. Проте і забороняти їм працювати як частині команди недоцільно. А без введення додаткового терміну можливе одне з двох: 1) будуть існувати дві категорії осіб з однаковою назвою і різним статусом; 2) статус теперішніх акушерок погіршиться, включно з забороною на професію, що є недоцільним та згубним для системи охорони здоров’я.
Навчання акушерок за міжнародними стандартами є рентабельною інвестицією, оскільки вона економить ресурси завдяки зменшенню державного замовлення на навчання лікарів-акушерів, адже мідвайф зможуть взяти на себе вагітних і роділь низького ризику.
Коли акушерки отримають освіту за міжнародними стандартами, а робота акушерок охоплює забезпечення планування сім’ї, це може запобігти материнським смертям, мертвонародженням і смертям новонароджених. Досягнення цього впливу також вимагає, щоб акушерки мали ліцензію, регулювалися, були повністю інтегровані в системи охорони здоров’я та працювали в міжпрофесійних командах.
Окрім запобігання смертності матерів і новонароджених, якісна акушерська допомога покращує понад 50 інших результатів, пов’язаних зі здоров’ям, як-от сексуальне та репродуктивне здоров’я, імунізація, грудне вигодовування, відмова від куріння під час вагітності, малярія, туберкульоз, ВІЛ та ожиріння під час вагітності, ранній розвиток дитини та післяпологовий період, депресія.
Якість медичної допомоги має вирішальне значення для досягнення Цілей сталого розвитку (ЦСР) і досягнення Глобальної стратегії здоров’я жінок, дітей і підлітків (WHA69.2).
