Розмови про (хороші) пологи
(Добре) народження: новонароджена дитина.
Теорія і практика.
Массімо М. Алозі, лікар педіатр
Анотація:
При народженні втручаються механізми адаптації до позаутробного життя, які дозволяють новонародженому перейти в першу чергу від плацентарного до легеневого гематозу. У цих механізмах центральну роль відіграє кров новонароджених, що міститься у плаценті та тече по кровоносних судинах пуповини. Таким чином, функція плаценти змінюється з суто внутрішньоутробної на позаутробну фазу. Плацента продовжує надавати підтримку навіть у цій другій фазі, яка має життєво важливе значення як для матері, так і для новонародженої дитина, особливо у разі виникнення ускладнень під час пологів. Відомі протягом багатьох століть (вже від Аристотеля) методики реанімації новонароджених з неушкодженою пуповиною або з неушкодженим плацентарним кровообігом за останні роки були заново відкриті науковою спільнотою. Після народження існує тісна взаємозалежність між неонатальною адаптацією та грудним вигодовуванням. Можливі різні майбутні сценарії загального стану здоров’я суспільства в залежності від того чи новонароджені будуть мати змогу прийняти стовбурові клітини підчас пологів чи будуть цього позбавлені.
Під поняттям «пологи з плацентою» ми маємо на увазі пологи під час яких після народження дитини, відбувається очікування народження плаценти та перевірка спорожнення судин пуповини перед її перетисканням чи перерізанням, незалежно від припинення пульсація чи кількості хвилин, які пройшли від самого народження дитини.
Починаючи з другої половини минулого століття, з наукової літератури ми пізнаємо різного роду свідчення про переваги збереження кровообігу у пуповині без перебоїв спровокованих затисканнями. Медикалізація пологів призвела до серйозного втручання у цей процес та до гострого перекидання відповідальності між акушерами та неонатологами, безперервно розпалюючи так званий «cordоn litigation» у пологовому залі. Плацента, яка все ще є прикріплена до стінки матки, може розглядатися набагато більше, ніж просто ECMO (extra corporeal membrane oxygenation), з усіма своїми перевагами, що лежать в основі, наприклад, так званої процедури EXIT (ex utero intra partum treatment).
Фізіологія народження говорить нам, що процес переходу від плацентарного до легеневого гематозу включає у себе послідовні події, які нам ще не є повністю відомі. Проте ми знаємо, що при народженні, коли починається і стабілізується легеневий газообмін, індекс PaO2 підвищується в артеріях пупка, що призводить до їх згортання коли досягається рівень 36 мм рт.ст. (що відповідає приблизно 80% насичення артерії киснем - індекс SaO2).
Коли артерії пуповини закриваються, відтік пуповинної крові від новонародженого до плаценти припиняється, при помітному зменшенні та остаточному зупиненні пульсацій у самій пуповини. Пупкова вена починає спорожнятися, дитина набуває оптимальної маси крові, стає бадьорішою, зацікавленою та може успішно прикріпитися до грудей, стимулюючи таким чином секрецію материнського окситоцину, після чого відбувається більш енергійне скорочення матки, яка виштовхує залишкову кров з пупкової вени в кровообіг новонародженого і, отже, в його легені та область мозку. Ці самі скорочення сприяють також відділенню плаценти від стінок матки і, отже, її народженню та запобігають післяпологовій кровотечі у матері.
Цей механізм пристосування до позаутробного життя ще не є повністю вивчений, але про нього вже здогадувались у минулому. Саме він є біологічним правилом пологів, де натомість затискання грає роль медичного втручання і потребує додаткових обґрунтувань. На цей складний ланцюжок адаптаційних подій які відбуваються у новонародженій дитині сильно впливає затискання пуповини, яке може зашкодити особливо якщо врахувати, що не всі новонароджені швидко адаптуються, як наприклад недоношені діти, які через свої внутрішні характеристики мають певні слабкості. Саме ці слабкості можуть бути значно зменшені при наявності плаценти у термоліжечку у відділені інтенсивної неонатальної терапії.
Нещодавні наукові дослідження показують які саме переваги має реанімація новонароджених за присутності неушкодженої пуповини протягом щонайменше 10 хвилин після народження у надзвичайних ситуаціях. Усі опубліковані дослідження показують високі переваги які має затримка затискання, ніж його швидке застосування. Щодо етіопатогенезу пошкодження мозку при народженні, можна припустити, що перетискання пуповини може спричинити тимчасове або тривале зниження артеріального тиску, викликане гіповолемією, і що це може спричинити так званий “blackout” кортикальної області мозку і подальше пошкодження нейронів, подібне до того, що спричиняє геморагічний шок. Терміни адаптації неможливо передбачити апріорі, вони можуть бути надзвичайно різними і, безумовно, до моменту народження плаценти пологи не можуть вважатись закінченими, як знають ті, хто асистує пологам у домашніх умовах. Саме під час позалікарняних пологів є вкрай необхідно зберегти пуповину завжди неушкодженою.
Важливим додатковим обґрунтуванням переваг народження з плацентою є надходження стовбурових клітин, що містяться в плаценті, пуповині та її судинах, до новонародженого. Ці клітини можна розділити на дві основні категорії: кровотворні та мезенхімальні.
Перші знаходяться всередині серцевих судин та приймаються новонародженим, коли пупкова вена є практично порожньою. Мезенхімальні стовбурові клітини, які є позасудинними та знаходяться у желе Уортона, надходять натомість повільно через пупковий отвір. Звичайно, як тільки потік переривається і пуповина затискається, надходження вищезгаданих стовбурових клітин повністю припиняється.
Маємо пам’ятати що спадщина стовбурових клітин є пов’язана зі станом благополуччя, здоров’ям та довголіттям.
